Die Behandlung        

                

Die Behandlung der PTSD

Menschen, die ein traumatisches Ereignis erlebt haben, bleiben in ihrem

Trauma stecken. Nachts wachen die Betroffenen schweißnass gebadet auf und können sich an den Traum nicht erinnern. Innerlich wird ständig das Trauma wieder durchgegangen. Diese traumatischen Intrusionen beginnen die Personen zu beherrschen. Es wird vermieden, was das

Trauma aktualisieren könnte.

Traumatisierte haben Schwierigkeiten intensive Emotionen zu tolerieren und sich mit potentiell aufregenden Kognitionen zu befassen ohne sich davon überwältigt zu fühlen. Dieses beeinträchtigt die Fähigkeit Emotionen als Leitsignale für Handlungen zu nutzen. Personen mit PTSD erleben die gesamte Innenwelt als traumabgezogen und gefahrenvoll.

Das Therapieziel bei traumatisierten Patienten besteht darin, ihnen zu helfen, von der Heimsuchung durch die Vergangenheit und ihrer Interpretation nachfolgender emotional erregender Stimuli, als Wiederkehr des Traumas, wegzukommen. Stattdessen sollen sie zu einer  Anteilnahme an der Gegenwart hingeführt und in die Lage versetzt werden, auf aktuelle Anforderungen reagieren zu können. Um dieses zu erreichen, muss der Patient die Kontrolle über seine emotionalen Reaktionen wiedergewinnen. Das Trauma soll in den Lebenskontex integriert und das Individuum seine Handlungsfähigkeit wiederzurückgewinnen.

Behandlung des Akuttraumas:

Nach dem eine Person traumatisiert wurde, muss das Hauptaugenmerk sofort auf Selbstregulation und Wiederaufbau liegen. Dies beinhaltet die Wiederherstellung von Sicherheit. Es bedeutet auch die weiterhin aktive Teilnahme an adaptiven Handlungen, wie z. B. Wiederaufbau beschädigten Eigentums, treffen mit anderen Opfern sowie aktive Beteiligung bei materiellen Versorgungen der eigenen Person und anderer Überlebender. Bei dieser aktiven adaptiven Tätigkeit scheinen die meisten Opfer keine Langzeit PTSD zu entwickeln, für sie wird das Trauma lediglich zu einer schrecklichen Erfahrung in der Vergangenheit.

Wir haben die Vermutung, dass diese Zeit unmittelbar nach einem traumatischen Erlebnis, richtungsweisend für die Entwicklung einer PTSD sein kann. In der Folgezeit scheint das Handeln der Person eine Gegenkonditionierung zum Ausgeliefertsein darzustellen. Im Handeln lässt sich ein Wiedererleben der Handlungsfähigkeit schnell erreichen. Ist der Betroffene jedoch auch nach dem Ereignis weiterhin ausgeliefert und erlebt dann  Hilfe und Hinwendung als nichtverständnisvoll,  hilfreich und förderlich, so entwickelt sich neben der Traumatisierung auch  Enttäuschung und Wut über die nicht Beachtete  Fürsorgepflicht. Diese Emotion bestimmt dann im akuten Stadium den Menschen und ermöglicht ihm nicht die eigentlichen traumatischen Ursachen zu bearbeiten.

Im Akutstadium ist es also notwendig den Betroffenen in machbare Aktivitäten Einzubinden.

Vorgesetzte sind bei Traumatisierungen durch die Berufsausübung, die menschlichen Vertreterihrer Institution und geben Auskunft über die ethischen Einstellungen eines Betriebes. Die gute Fürsorge lässt den Traumatisierten  sich eingebunden und sicher fühlen. Sie gibt ihm ein Sicherheitsgefühl.

Wenn im Akutstadium die traumatische Intrusion prominent ist und keine Entspannung möglich ist, so hat sich EMDR auch hier bewährt.

 

Orientierung an den Phasen der natürlichen Traumaverarbeitung

Inder Schockphase ( traumatische Situation), Einwirkungsphase ( traumatische Reaktion) und Erholungs- bzw. Chronifizierungsphase sind jeweils unterschiedliche Interventionen notwendig, um den natürlichen Verarbeitungsprozess zu unterstützen.

Bei aller Unterschiedlichkeit der als wirksam erkannten Trauma therapeutischen Ansätze wird deutlich, dass sich die meisten von ihnen an einem gemeinsamen Prinzip orientieren, welches auf Janet ( 1889) zurückgeht.

Die Behandlung erfolgt in drei Phasen:

-                Stabilisierungsphase

-                Traumaexpositionsphase ( Verarbeitung)

-                Integrationsphase
 

Stabilisierungsphase:

In der Stabilisierungsphase geht es darum, die Person zu stärken, d.h. ihr ein Gefühl von Kontrolle zu vermitteln und Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zurückzugeben, um ein Gegengewicht zu schaffen zum traumatischen Ereignis, das immer durch einen maximalen Kotrollverlust gekennzeichnet ist.

Die Stabilisierungsphase ist die wichtigste und längste Phase. Sie kann sehr langedauern. Bei manchen Menschen, insbesondere bei vielfach- traumatisierten, beschränkt sich die Therapie oftmals nur auf die Stabilisierung. Besonders beiden Menschen, die insgesamt zu instabil sind, oder deren traumatisches Erlebnis so heftig war, das die Konfrontation mit den traumatischen Erinnerungen  nicht ausgehalten werden.

Traumaexpositionsphase:

In der Expositionsphase steht die Konfrontation der Person mit den traumatischen Erfahrungen im Vordergrund. Da diese Stimulation außerordentlich belastend ist. Muss hier in kleinen Schritten vorgegangen werden, um Flashbacks und erneute Destabilisierung zu vermeiden.

Integrationsphase:

Eine traumatische Erfahrung ist eine neu gemachte Erfahrung und sie ist ein Teil der eigenen Geschichte. In der Integrationsphase – Huber ( 1995) spricht von Traumasynthese – geht es daher um die Integration des Erlebten in den eigenen Erfahrungskontext bzw. in das Selbst- und Weltverständnis des Betroffenen.

Überblick über Beratungs- und Therapieformen.

-       Kognitiv- behaviorale Techniken ( Meichenbaum, Foa, Ehlert)

-         Eye Movement Desensitization and Reprocessing  ( EMDR;Shapiro)

-         Psychodynamische Ansätze ( z.B. Horowitz,Lindly, Fischer )

-         Imaginative – hypnotherapeutische Verfahren(z.B. Reddemann)

-         Psychopharmakotherapie
 

Phasenorientiert Behandlung der PTSD

Jede Behandlung traumatischer Personen muss entsprechend der Heftigkeit des Traumas, dem Ausmaß unfreiwilliger Intrusionen, und den Fähigkeiten intensive Emotionen Aushalten zu können, vorgenommen werden. 

Es ist wichtig das der Behandelnde die verschiedenen Abwehrmechanismen identifiziert und respektiert, die von dem Betreffenden eingesetzt werden, um mit der Situation umzugehen. Eine wirksame Therapie sollte phasenweisevorgenommen werden:

(van der Hart, Brown & van der Kolk 1989; van der hart, Steele, Boon & Brown1993; Herman 1992):

Stabilisierung,
Information ( austeilen eine Informationsschrift)

Identifizierung von Gefühlen durch Verbalisierung von somatischen 

Zuständen.
Dekonditionierung  traumatischer Erinnerungen und Reaktionen 

Rekonstruktion  prätraumatischer persönlicher Schemata
Wiederherstellung  sicherer sozialer Bindungen und interpersoneller Fähigkeiten 

Ermöglichung heilender Erfahrungen.

Bei der Behandlung von schweren Traumata muss die Stabilisierungsphase häufig wiederholt werden, da die Personen mit zahlreichen Intrusionen auf das alltägliche Leben mit dem Wiedererleben des Traumas reagieren.

Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT; Fischer, 1999)

In diesem Verfahren wird die psychodynamische Methodik mit behavioral kognitiven Übungselementen kombiniert.

Die behavioralen Techniken werden dabei nicht als fertige Strategien vermittelt, die die Person möglichst vollkommen verwirklichen soll, sondern als Repertoire von Verhaltensmöglichkeiten, aus dem die Person eine eigenständige, ihr und ihrer traumatischen Erfahrung gemäßen Auswahl trifft.

Die Individuums spezifische Therapieplanung der MPTT orientiert sich an vier Dimensionen, die einen auf den jeweiligen Einzelfall zugeschnittenen Therapieprozess ermöglicht.

Die drei natürlichen Verarbeitungsphasen Schock- , Einwirkungs-, und

Erholungsphase.

In der traumatischen Reaktionsphase wird an die        

Bewältigungsmechanismen angeknüpft, die die  Person von sich aus 

mitbringt. Diese werden gestärkt und  differenziert.

Der genaue traumatische Situationsfaktor

Die genaue Konstellation der Situationsfaktoren wird ermittelt und in der Interventionsplanung berücksichtigt.

Die soziale Umwelt und Persönlichkeit Berücksichtigt werden u.a. Risiko- und Schutzfaktoren im sozialen

Umfeld traumadynamische Konzepte (z.B. individuelles Traumaschema ). Gefährdungen werden aufgenommen wie Drogenmissbrauch oder Suizidalität, Alkoholmissbrauch u.ä.

Der Therapieverlauf:

Zu Beginn wird ein hypothetischer Verlaufsplan erstellt, der für die drei 

erst genannten Dimensionen jeweils optimale Interventionen festlegt.  

Hierdurch wird eine fortlaufende Überprüfung und Korrektur des

therapeutischen Prozesses sowie eine abschließende Evaluation 

ermöglicht.

Kognitiv – behaviorale Techniken

Diese Therapieform behandelt psychotraumatische Störungen über die Veränderung traumabezogener Gedanken und äußerer Verhaltensweisen.

Die Vermeidungsstrategien versucht man positiv zu beeinflussen.

-     Das Traumagedächtnis muss elaboriert und in seinen Kontext eingeordnet werden, um intrusives Wiedererleben zu reduzieren.

-     Die problematischen Interpretationen des Traumas und/oder seiner Konsequenzen, das Gefühl der aktuellen Bedrohung hervorruft, müssen geändert werden.

-     Die Patienten müssen die dysfunktionalen Verhaltensweisen und kognitiven Strategien aufgeben, mit denen sie die wahrgenommene aktuelle Bedrohung und die PTSD Symptome zu kontrollieren versuchen. 

Die kognitive Verhaltenstherapie, so berichten van Etten und Taylor ( 1998), war wirksamer als Placebo oder Warten auf Behandlung. Die therapeutischen Effekte blieben in der Katamnese stabil, es liegen bisher 1- Jahres – Katamnesen vor.
 

Eye Movement Desensitization and Reprocessing ( EMDR)

Dieses neue Verfahren geht auf eine zufällige Entdeckung von Francine Shapiro 1987 zurück.   Belastende Gedanken, die siebezüglich eines eigenen Krebsleidens überfielen wurden durch sakkadische Augenbewegungen deutlich leichter.

In den folgenden Jahren entwickelte sie daraus die EMDR - Therapie, die in acht Therapiephasen die traumatische Erinnerung zu verarbeiten versucht.

Es wird das belastende innere Bild ausgewählt.

Danach wird die negative Kognition zu diesem Bild beschrieben.

Dann versucht man die positive Kognition zu finden, die sich der Betroffene wünschen würde.

Dann wird auf eine VoC ( Valitidy of Cognition ) Skala die Stimmigkeit der positiven Kognition überprüft.

Dann wird die Emotion zu diesem Ereignis integriert.

Auf einer Skala SUD ( Subjective Units of Discomfort) wird  die Belastung dargestellt.

Dann wird die Körperempfindung zu diesem Ereignis integriert.

Dann beginnt man mit der Augenbewegung.

Danach wird die SUD Skala überprüft. Wünschenswert ist es mit einem Wert von 1 oder 0weiterzugehen.

Dann wird mit dem Ausgangsbild die positive Kognition verbunden und mit den Augenbewegungen verankert.

Danach werden noch einmal die Körperempfindungen überprüft.

Danach wird im Allgemeinen festgestellt, dass die Klienten stärker träumen und stärker die gesamten Erinnerungen ins Bewusstsein kommen.  Diese können dann immer wieder besprochen, sowie mit erneuten EMDR Sitzungen desensibilisiert werden.

Wie EMDR wirkt ist nicht genau erforscht. Eine Hypothese ist aber, dass diebeidseitige Stimulation der rechten- sowie linken Hemisphäre unterstützt wird.
 

Imaginativ – hypnotherapeutische Verfahren.

Das Imaginieren bezieht sich nicht nur auf die inneren Bilder sondern auch auf Körperempfindungen sowie auf  andere Sinneseindrücke wie Gerüche und Geräusche oder Geschmacksempfindungen.

Das Arbeiten mit inneren Vorstellungen knüpft an die bildhaft- sensorische Repräsentation des Traumas an. Es ermöglicht somit  ein leichteres Durcharbeiten der traumatischen Erinnerungen.

Dadurch, dass der Betroffene erfährt, sich in der Imagination eine  gute innere Welt erschaffen zu können, die nur die seine ist, die er jederzeit aufsuchen und wieder verlassen kann, wird das Erleben von Kontrolle möglich.

Die bekanntesten Imaginationsübungen sind: „der innere Tresor“, „der innere sichere Ort“ und „ die inneren Helfer“. 
 

Literatur:

Ehlers A. ( 1999): Posttraumatische Belastungsstörung. Hogrefe: Göttingen

Fischer G Riedesser P ( 1998) Lehrbuch der Psychotraumatologie. Ernst Reinhardt: München

Jatzko H, Jatzko S, Seidlitz H, ( 1995) Katastrophen - Nachsorge

Koordinierungsstelle Einsatznachsorge nach dem ICE – Unglück Eschede 2002

Hilfe für Helfer: Dokumentation – Modelle – Konsequenzen

Bessel A.van der Kolk, A. C. McFarlane, Lars Weisaeth

Traumatic Stress Grundlagen und Behandlungsansätze: Junfermann 2000

Geo5. Mai 2002 Trauma – Forschung: Die schleichende Zerstörungskraft des 11.September 2001

AWMF online Leitlinien Psychosomatische Medizin und Psychosomatik

Flatten G., Hofmann, A., Liebermann, P.,Wöller, W., Siol, T., Petzhold, E.R.:

Posttraumatische Belastungsstörung Leitlinie und Quellentext.

Schattauer– Verlag, Stuttgart , New York 2001

Reddemann, Luise (2001): Imagination als heilsame Kraft, Pfeiffer